解读我国医疗器械新政
作者：徐研偌
徐研偌： （原）上海市食品药品监督管理局医疗器械安全监管处 (上海 200444)
内容提要：本文整理了近期医疗器械一些政策的变化，以国际先进的管理思想分析这些政策的科学性和合理性，并指出在新的政策面前如何正确认识和需要做的进一步的努力。
关键词: 医疗器械 监管 政策
interpretation of china medical new policy
xuyanruo：ex shanghai sfda medical device safety supervision department （shanghai 200444）
abstract : this article through to the recent changes to some medical devices, with the international advanced management thoughts analysis scientific nature and rationality of these policies, and points out how to correct understanding and in front of the new policy needs further efforts.
key words: medical device, supervision and management, policy
我国自实施医疗器械法制管理以来，一方面获得了很大成效，另一方面，随着学习先进国家的科学管理，尤其是学习医疗器械全球协调组织（ghtf）一些指南性文件，接受了一些发达国家管理理念后，引起了我国医疗器械各级监管部门及管理者的思考。医疗器械需要科学监管已形成了各级医疗器械行政管理机构和管理者的共识。去年年底一位从事医疗器械行政管理多年的领导，公开发布了对医疗器械管理思考的论文，近期国家食品药品监督管理总局医疗器械司发布了一系列新的政策，可以看出医疗器械的管理正朝更科学和更合理的方向发展。对于管理者和行政相对人来说，正确认识这些新政的意义和理解新政的思想，有利于新政的实施，有利于达到预期的效果。
一、对医疗器械注册管理研究的重要论文发表
发表在“中国医疗器械信息”2012年第11期的《中国医疗器械注册管理工作的现状和思考》（以下简称“思考”）和发表在“中国医疗器械杂志”2012年第6期的《关于改革和完善医疗器械注册管理制度的探讨》（以下简称“探讨”），文章出于同一个作者，作者是多年从事我国医疗器械行政管理的领导。这两篇文章基于他对医疗器械注册管理的研究报告，研究报告以改革和完善医疗器械注册管理制度为目标，提出了注册管理理念的提升、完善法律法规体系、改革和优化审评审批体制等政策性建议，是一篇学术性、研究性很高的内部学术论文。“思考”和“探讨”两篇论文主要在回顾医疗器械注册管理工作的法规状况的基础上，分析了注册管理存在的不足和薄弱环节，并提出了改进工作的想法和建议。“思考” 和“探讨”两篇论文有鲜明的观点，无论在政策水平和理论水平方面都是值得学习的文章。
要改进工作必须先看到不足之处，“思考”一文在描述了注册管理的现状后，重点分析了医疗器械注册管理存在的薄弱环节，共梳理出医疗器械注册和技术审评7个方面的不足，分别是审评审批的法规体系有待完善、尺度有待统一、效率有待提高、体制机制有待改革和完善、科学性有待进一步提高、鼓励和支持技术创新的措施有待加强和上市前准入管理存在交叉重复，这7个方面的不足是概括了医疗器械注册管理现实所存在的不足，也是业内关注的热点，“思考”一文敢于正视不足，表示了要改进工作的决心。
在法律法规完善方面，“思考”一文不像以往某些文章一味强调法规的不足，而是根据实践客观和辩证地提出“规制不足”和“规制过度”的问题，“不足”的问题都看到了，“过度”的问题很难觉察到，尤其是作为管理者，往往很难发现监管中“规制过度”的问题，只有在实践中听取和思考各方面的意见，才有大胆的论断。该文作者认为目前中国医疗器械注册管理的现状是“规制不足和规制过度并存”，超出安全有效目的以外的过度准入要求虽然减少了行政部门的监管责任风险，却增加了产品进入市场不必要的成本，推迟了产品上市的进程，最后影响公众及时获得有效的治疗。在“探讨”一文中尖锐指出“‘宁严勿宽’和‘宁宽勿严’一样的，都是不科学的、有害的、必须避免的倾向。”规制“过度”问题的存在也与后面要说的“系统性”有关。
关于机制改革与完善，文章指出了产品注册检测、临床试验、质量体系检查、申请受理、技术审评、行政审批各个环节过多，缺乏系统性的问题。这问题正指出了当前由于机制设置而导致行政审批和技术的定位不准，技术审评机构行政化的倾向愈加严重。各个审评的环节以行政职责加压于自己，往往繁琐了医疗器械的注册程序，更加重了行政相对人的负担。
关于医疗器械注册审评的系统性问题，“思考”和“探讨”论文中多次提出，无论是审评体制机制还是审评的科学性都因为缺乏一个系统的概念而导致各审评环节各自为政，重复交叉。例如以系统性的概念来理解产品的注册检测仅是对设计的某产品其性能指标能否达到相应的要求（技术标准）的一个验证，如果该产品已经得到了验证，在再次注册时重复的验证就是不必要的。而缺乏系统性的概念来对待注册检测，就把注册的检测认为是一个必定的程序，不管其是否已经得到了验证，从而在注册评审中做了大量不必要的检测和试验，浪费资源并增加企业不必要的负担，把这种只看检查报告结果而不管其如何得到结果，或者不管检测报告对评审有否意义，只要在审评资料中见到检测报告，这类被称为“唯报告论”的做法是缺乏系统性的典型。系统的概念必须是以安全有效原则为核心的，目前的法规没有明确安全有效的基本原则。“思考”一文最后还提出了一些深入的思考，就“如何围绕保障上市医疗器械产品安全、有效这一核心问题，进一步完善医疗器械注册法规体系，科学设置医疗器械注册程序和要求，提高医疗器械注册审查的科学性、系统性和灵活性，保证注册审查的质量和效率”，提出了四个方面的意见：1、应继续加强对各地医疗器械注册工作的监督、协调和指导，开展全国医疗器械注册检查和质量评价工作，研究制定《医疗器械注册质量管理规范》，保证全国注册工作的规范性和一致性。2、要大力推进医疗器械产品注册技术审查指导原则的编写工作。通过技术审查指导原则的实施，指导医疗器械产品的注册申报，规范和统一审评审批的尺度，提高注册审查的效率和水平。3、应从部分高风险产品入手，深入开展注册法规和技术要求的区分化研究，解决产品注册申报资料的针对性、关联性和系统性问题，进一步提升注册审查的科学性。4、应积极开展监管效果评价方法的研究，及时对医疗器械注册管理制度及其改革的成效做出客观评价，并在此基础上不断改进和完善，以逐步提高中国医疗器械注册管理制度的法制化和科学化水平，更好地实现保障公众用械安全的根本目标。这四方面的意见击中了当前需要解决的要害，具有很深远的意义。
“探讨”一文则直率地指出改革和完善医疗器械注册管理制度的七个方面的观点，分别是：
变革医疗器械注册管理观念；改革医疗器械审评审批体制；改进医疗器械审评审批的流程；建立专业化的审评审批队伍；加强医疗器械上市后的监管；培养和发挥社会组织的作用。
“思考”和“探讨”论文是近年来我国医疗器械管理方面难得的文章。文章虽仅对医疗器械的注册管理这环节提出一些观点，但对医疗器械监管（包括上市前和上市后的监管）也有借鉴意义。
二、近期的一系列医疗器械新政策
在新的思路的引导下，去年年底和今年年初国家食品药品监督管理局出台了一些政策，再加上第十二届人大后国务院机构改革，政府职能的转变，包括医疗器械管理机构和职能的转变，喻示了医疗器械管理思路和政策的变化。
国家食品药品监督管理局办公室于3月20日发布了关于征求创新医疗器械特别审批程序和简化医疗器械重新注册申报资料规定意见的通知，同时发布了二个征求意见稿。目的是鼓励医疗器械的研究与创新，推进医疗器械注册审评审批机制改革，提高医疗器械注册审评审批效率，促进自主创新医疗器械产业发展。
对政府实行监管的目的而言，新技术在医疗器械领域的应用是将更好的技术用于健康事业，在法律框架下如何使新技术尽快为人类服务也是各国医疗器械管理者遇到的难题。美国fda在2002年就此发布一个“最少工作量原则”的指南性文件。“议会（congress）的目标是简化注册流程（也就是减少工作量）来加快病人获取应用突破性技术。”该指南性文件把最少工作量原则定义为“一种处理上市前问题的成功方法，涉及行业和fda双方最恰当优化时间、努力和资源问题。”该指南文件例举的一些案例也是我们在注册中曾遇到的，如临床试验的终点等。
针对当前科学技术发展的速度，新医疗器械产品不断涌现的特点，美国fda为使创新医疗器械能够及时用于人类的医疗，分别于2004年和2006年提出“新医疗产品关键路径行动计划”和“医疗器械创新行动计划”，促进一些新研究成果迅速转变为用于公众健康的产品。而最近国家食品药品监督管理总局发表的“创新医疗器械特别审批程序（试行）”就是针对我国有创新的自主核心技术在医疗器械的应用，在现有法律框架下的注册程序方面给出一个快捷的通道，优先技术评审，加快注册的进程，学习美国fda器械和辐射卫生中心（cdrh）与生产企业的常规沟通交流机制的做法。这对促进自助创新医疗器械，发展民族工业有极其重要的意义。“创新医疗器械特别审批程序（试行）”定义了进入该程序的对象，突出“具有产品核心技术的自主知识产权”；明确了 “按照早期介入、专人负责、科学审批的原则，在标准不降低、程序不减少的前提下，对创新医疗器械予以优先办理，并加强与申请人的沟通交流”的原则；并给出了一个快速通道的具体措施和技术审评的程序。针对当前注册中所关心的注册周期过长，过于繁琐等问题，这次发布的“关于简化医疗器械重新注册申报资料的规定（试行）”是一次在注册程序方面的重大改革。以前就一个注册地址的变化，审查的时间长达数年，内容包括了一些重复的检测和注册标准、说明书的审查，政府过多的干预不但增加了企业的负担，而且无意中夸大了政府有限的责任，不利于医疗器械行业的发展。简化一些不必要的审查内容是众所期望的，也符合当前监管的潮流。
根据第十二届全国人民代表大会第一次会议批准的《国务院机构改革和职能转变方案》和《国务院关于机构设置的通知》，我国医疗器械最高管理机构的职能有了一些改变，其中职责下放包括“医疗器械质量管理规范认证职责下放省级食品药品监督管理部门”和“国产第三类医疗器械不改变产品内在质量的变更申请行政许可职责下放省级食品药品监督管理部门”。这是在上述简化重新注册审查内容后审查职责的改变，更有利于注册审评系统的建设。
本次的职能转变中，国家食品药品监督管理总局成立了医疗器械注册管理司和医疗器械监管司，这二个司的建立呈现了监管思路的清晰，政府对医疗器械的监督管理以“上市”为节点，上市前的监管包括产品是否达到安全有效的要求以及有无能力（质量体系）保证长期和稳定的安全有效性能的评价，是对申请人能力的评价。上市后的监管包括日常对企业的（质量体系）监管以及后续市场的一系列监管（不良事件、广告、经营等）。二个监管分系统组成医疗器械监管的一个大的系统。这与医疗器械全球协调组织（ghtf）的监管思路一致，符合当前国际上医疗器械监督管理的潮流。
三、新政的实现还需要多方面不懈的努力
政策的变化是朝建立一个科学、合理、高效的医疗器械监管体系目标发展，新政策将给医疗器械行业一个新的变化和发展，但这个目标的实现还需要各方面的努力。新的政策在解决一些矛盾的同时或许还会有新的问题的出现。最为重要的是观念的更新，“探讨”一文提出了变革医疗器械注册管理理念的三个辩证关系，“加强规制和放松规制的关系”、“保护公众健康与促进行业发展的关系”和“保障产品安全与鼓励技术创新的关系”，这是三对矛盾对立和需要统一的关系，无论偏颇哪一方面都不利于对医疗器械的有效监管，正确处理好这三对矛盾成为当前概念更新的一个命题。注册审评或者说上市前的监管是一个系统，要注意审评的系统性，协调好技术审评、产品检测、临床试验、质量体系检查等各个环节。而上市前的监管与上市后的监管又共同构成更大的一个监管系统，虽然在组织机构和职责上有清晰的区分，各司其职，但不是各自为政，两个监管部分，有共同的目标，有紧密的联系，并互相关联的，无论是质量体系还是产品的评价和再评价，上市前与上市后管理的协调就更为重要了，这将是面临的一个新课题,除了需要在组织机构上建立协调机制以外，更重要的是思想的统一，无论是行政的干预和对行业的促进都是以保护公众健康为监管的最终目的。例如在推行鼓励创新技术的特别审批程序，还应该结合到该产品上市后的跟踪，fda的最少工作量原则“依靠上市后控制来减少对所有类别器械上市前负担。”也就是对上市前审批采用最少工作量的器械，在上市后也应该以相应的跟踪加大控制力度，fda的最少工作量指导原则这样说明的：“为了让最少工作量获得成功，重要的一点是行业继续满足所有法令和法规的要求，包括准备适当的、科学合理的数据来支持申请；另一点也很重要，在器械上市后，fda继续强制执行适当的法令和法规的规定来保护公众利益。”这是上市前监管与上市后监管需要协调的典型案例，当然在监管中需要协调的也许还有很多。
某些职责从国家总局下放到省市地方局，是根据几年实践总结得出的决策，是更科学合理的监管方式，有利于地方局对上市后企业的监管，也有利于国家总局对有限的行政资源的充分使用。一方面要摒除“职责下放是对这些监管对象‘放松管理’”的错误认识，另一方面也是更重要的是要加强对各地方监管力量的扶持和提高各地方监管水平。“思考”一文已经提出了这方面的建议“应继续加强对各地医疗器械注册工作的监督、协调和指导，开展全国医疗器械注册检查和质量评价工作，研究制定《医疗器械注册质量管理规范》，保证全国注册工作的规范性和一致性。”
加快注册进度方面一直是业内关注的热点，政府部门不断研究并推出了一些措施，如发布一系列的“注册技术审查指导原则”等，提高了医疗器械注册的工作效率。而影响注册工作效率的另一个方面更应该引起企业或行业的重视，“思考”一文指出了“注册申报资料的质量不高”影响注册的工作效率，往往由于企业对注册要求的理解深度不够，申报的资料不符合注册审查的要求，或注册资料不足以表达产品的安全和有效，资料的多次补充就成为影响注册的主要原因。所以在政府不断改进工作的同时，企业在这方面的提高就更为迫切了，在这方面行业协会应该帮助企业提高。
正如“思考”一文所说，“医疗器械与药品一样是特殊商品，事关公众健康与生命安全，事关民生与社会和谐。医疗器械作为疾病治疗的重要物质基础和经常被动性消费的特点，具有准公共产品的属性，但在现实中它又是通过市场机制提供的工业产品，这些特点决定了不断改革和完善医疗器械注册管理制度具有重要的社会意义和政治价值。”医疗器械的监管对行业的发展，对社会的意义和当前深化改革的政治价值都是极其重要的。
总之，一系列医疗器械新政的实施需要各方面不懈的努力，无论是在简化注册程序，加强上市后的监管，还是协调好上市前和上市后监管，有大量的工作要做，无论是政府部门还是企业，要达到实施新政所预期的目的，要通过各方面的共同努力，才能达到保障公众健康的目的。
参考文献：
【1】王兰明 中国医疗器械注册管理工作的现状和思考 《中国医疗器械信息》2012第11期
【2】 王兰明 关于改革和完善中国医疗器械注册管理制度的探讨 《中国医疗器械杂志》2012第 6期
【3】徐研偌 美国fda最少工作量原则应用给我们的启示 《中国医疗器械信息》2011第5期
【4】徐研偌 论医疗器械评价（注册技术审查）的系统性 《中国医疗器械信息》2011年第6期
【5】《1997年fda现代化法案 最少工作量规定：概念和原则；fda和行业最终指南》http://www.fda.gov/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocuments/ucm085994.htm